各旗县区人民政府，农垦局，经济开发区，市直有关部门：

　  为继续做好我市新型农村牧区合作医疗（以下简称新农合）工作，按照自治区有关精神，结合我市实际，制定2011年全市新农合工作方案，现予印发，请认真贯彻执行。

　  一、工作目标

　  2011年以旗县区为单位，参合率达到97%以上（参合率为参合人数除以应参合人数。应参合人数等于巴彦淖尔市2010年统计年鉴各旗县区户籍农牧业人口数减去参加城镇医疗保险而没有参加新农合的农业户籍中小学生、农民工人数和城镇户统计在农业户的人数），年度基金使用率达到85%以上，政策范围内住院报销比例达到70%左右。通过加强管理，科学开展门诊补偿，扩大受益面，提高门诊就诊率，降低住院率，合理诊治，不断提高住院实际补偿率。

　  二、补偿模式

　  继续执行门诊统筹（慢性病门诊）+住院统筹（大病统筹）模式。

　  三、筹资标准

　  （一）2011年新型农村牧区合作医疗筹资标准为每人240元以上。各级财政具体补助标准按国家、自治区确定的补助标准执行，有条件的旗县区财政可增加补助标准。农牧民个人缴费每人不低于40元。

　  （二）基金分配为：

　　1、门诊统筹基金：按2011年筹资总额的20%计提。将慢性病门诊补助纳入门诊统筹基金管理，全市统一慢性病补偿方案。

　　2、风险基金： 2011年各旗县区风险基金总额达到2011年各旗县区筹资总额的10%。分旗县区记账，存入新型农村牧区合作医疗风险基金专户，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。　　

　　3、住院统筹基金：基金总额除去已计提的门诊基金、风险基金的部分为住院统筹基金。主要用于参合农牧民住院和大额医疗费用报销。对市内定点医疗机构实行总额预付制，参照上年定点医疗机构平均每月即时结报的数额，结合增长因素，科学测算预付额度，按月预拨，按季度清算。二次补偿不作为常规补偿，只在年终合作医疗基金结余较多（年终当年基金结余超过当年筹资总额的15%，历年基金结余超过当年筹资总额的25%）的旗县区开展。在开展二次补偿时，应主要对当年得大病（个人承担部分在10000元以上）补偿的农牧民普遍进行再次补偿，不能只对少数农牧民进行补偿。开展二次补偿须经巴彦淖尔市新农合领导小组决定。

　  四、住院统筹补偿

　　（一）全市住院统筹补偿方案，实行统一分段和报销比例,设立起付线、封顶线。具体为：

　  （二）全市统一规范住院补偿，具体要求为：

　  1、参加新型农村牧区合作医疗，并纳入城乡医疗救助对象的农牧区五保户、低保户及残疾人和百岁以上老人，凭旗（县、区）民政部门颁发的五保户、低保户证件和百岁以上老人的证明材料，住院补偿实行零起付线，补偿比例提高5个百分点。参加新型农村牧区合作医疗的独生子女户、双女结扎户及中小学生住院实行零起付线。

　  2、鼓励使用中蒙医、药，充分发挥中蒙医、药简便验廉的作用，提高使用中蒙医、药的门诊、住院报销比例。门诊、住院使用中蒙医、药的费用部分，单独核算报销提高10个百分点。

　　3、将《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》品种全部纳入新农合报销范围，报销比例比非基本药物提高10个百分点。苏木镇卫生院全部使用国家基本药物和自治区增补药物目录内药品。非基本药物使用旗县级医疗机构不得超过10%，市级医疗机构不得超过15%。

　　4、开展支付方式改革，2011年各旗县区要选择50种以上临床路径明确的疾病开展按病种付费工作，按病种付费的病例数不少于当地参合人员住院总人数的15%。

　　5、开展儿童先心病免费医疗救治工作，费用实行单病种最高限价管理，限价内的费用新农合按标准结算80%，其余的20%由民政部门通过医疗救助资金支付。超出限价的费用由定点医疗机构承担。

　　6、开展儿童白血病免费医疗救治工作，按照《临床路径》治疗发生的医药费用实行按病种定额付费，由新农合基金承担总费用的70%，民政救助资金承担总费用的30%。参合患儿家庭不承担费用。补偿费用不计入患儿当年新农合封顶线计算基数。

　　7、将布鲁氏杆菌病纳入新农合重大疾病管理试点，住院治疗费用报销比例提高10%。门诊治疗费用纳入慢性病管理，年人均累计报销金额布鲁氏杆菌病不低于500元。

　　8、恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析等大额门诊费用纳入住院补偿管理。

　　9、按照《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》的要求，建立科学的逐级转诊及双向转诊制度，合理分流病人，降低医疗服务成本，并采取有效措施，严格控制医药费用。以旗县区为单位市外三级定点医疗机构就医外转率不得超出上一年度外转率。

　　10、外出打工、长期在市外居住和外出发生急诊的患者可就近就医，须3日内将详细情况电话报所在旗县区内新农合经办机构备案。参合农牧民到市域内非定点医疗机构或未按规定办理转诊手续到市外医疗机构就诊的，所发生的一切医疗费用新农合基金不予补偿。

　  11、对参加商业保险的参合农牧民，出院后符合商业保险赔付条件的，可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续。各旗县区新农办使用商业保险公司注册“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农牧民进行补偿。

　  12、参合农牧民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用纳入住院医药费用当中补偿。

　　13、对于农牧民生产、生活、学习过程中发生的意外伤害（不含不予支付的项目），若无他方责任，可纳入相关补偿范围；若有他方责任则应由他方负责，合作医疗不予补偿。

　　14、定点医疗机构要严格控制新农合自费药品的使用。

　　（1）苏木镇卫生院不得使用《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》外用药。

　　（2）社区卫生服务中心为新农合患者诊治不得使用《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》外用药。

　　（3）旗县区级、市级定点医疗机构为新农合患者诊治时使用药品以《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》和《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本药物目录(试行)》为主。并在保证患者救治需要的前提下，从一线药物开始选用。特殊情况必须使用《基本药物目录》外的药品时，须事先向参合农牧民患者告知，并征得患者或家属同意签字后方可使用，同时在处方上注明“自费”字样。费用采取由定点医疗机构与参合农牧民患者分担的办法。定点医疗机构承担10％，参合农牧民患者承担90％，并在出院结算清单上标示。

　　（4）严格执行《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗诊疗项目（试行）》中规定的诊疗项目计入报销范围。不得随意增减项目或降低补助标准。

　　15、以旗县区为单位住院人数占总参合人数应在6%以内，高于此线应查找原因，及时纠正。

　　17、住院次均费用同比增幅应控制在10%以内，高于此线应查找原因，及时纠正。

　　五、推进门诊统筹

　　各旗县区按照《巴彦淖尔市2011年新型农村牧区合作医疗门诊统筹工作指导意见》和《关于推进新农合门诊统筹工作的通知》（内卫农字〔2010〕607号）的要求，制定旗县区门诊统筹实施方案，并报市新农合办备案，经审核后执行。

　  六、建立和完善医疗救助制度

　　科学使用医疗救助补助资金，充分发挥医疗救助补助资金的扶贫作用。持有证件的农村牧区低保户、五保户参加当地的新农合，个人筹资部分由民政部门给予全额资助，资助资金从民政部门医疗救助基金中支出，确保我市贫困农牧民能够全部参合。

　　建立我市贫困农牧民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金一站式服务制度。对于参加新型农村牧区合作医疗的医疗救助对象患病住院治疗，按新型农村牧区合作医疗规定的报销比例报销后，可向户籍所在地民政部门申请医疗救助。

　  七、规范合作医疗基金管理

　  1、各旗县区和市直有关部门要认真落实和执行农村合作医疗基金财务管理制度和会计制度，健全检查监督制度，有效预防和查处虚报、挪用、截留、套取、贪污合作医疗资金以及造假凭证、作假账行为。对上级下达的补助资金和农牧民个人缴纳资金必须在7日内划入专户，旗县区补助资金的1/3必须在3月15日前划入专户，2/3在5月底前划入专户。逾期不划入专户视作挪用。市财政、卫生、审计部门要加强对合作医疗基金的监督检查，确保基金安全，同时采取有效措施，充分发挥各旗县区农村合作医疗监督委员会对合作医疗的监督作用。

　  2、市、旗县区要认真落实新农合地方补助资金，按照各自承担的比例，将补助资金列入财政预算，保证资金在5月底前下拨到位。

　  3、各旗县区政府要切实加强新农合经办机构建设。按照巴彦淖尔市人民政府市长办公会议纪要（〔2006〕58号）和《关于进一步加强新农合管理工作的通知》（〔2010〕228号）要求把新农合工作经费列入同级财政预算，全额拨付。切实解决合管办办公用房和基础设施问题，落实市、旗县区、苏木镇合管办的人员编制，加强对经办人员的财务、信息管理、医疗机构监管等业务培训，落实好经办人员的待遇政策，建立和完善内部管理制度，实行目标责任考核，强化对新农合经办机构的规范管理，加强新农合管理信息化建设，实现以旗县区为单位的网络实时审核结算。

　　4、各旗县区要按照《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》的要求，与定点医疗机构签订服务协议，重点加强对定点医疗机构的监督管理。各旗县区对定点医疗机构的认定须报市新农合协调领导小组审批后方可确定。严格执行定点医疗机构住院医药费用通报、警示和告诫制度，公开接受社会评议。通过新农合信息管理网络，对参合农牧民的门诊、住院医药费用情况实施实时监控。各定点医疗机构要认真履行协议，建立健全各项相关制度，设立专门服务窗口，设置“新农合政策宣传栏”、“新农合监督投诉箱”，将新农合的主要政策规定向参合农牧民公示。要公示新农合咨询与联系电话，为参合农牧民就医提供咨询服务；要公示门诊和住院流程，方便参合农牧民就医购药；要公示主要医疗服务项目和药品的名称、价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参合农牧民的消费知情权。同时，要建立巡查审核常态工作机制，定期巡查和突击巡查相结合，对违反合作医疗有关规定，开大处方、滥检查的医务人员，要按有关规定严肃处理。因违规支付资金而造成的损失，合作医疗基金不予承担。对违规的定点医疗机构视情节轻重，进行通报批评和罚款处罚，责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构资格。

　　 5、市卫生局和各旗县区卫生局，要对农村牧区相关政策和新农合的实施方案、补偿标准、管理监督、信息系统应用等有关专题进行培训。分期举办新农合管理人员、经办机构人员、定点医疗机构经办人员、苏木镇卫生院长培训班，进一步统一思想、规范运作、保证质量。

　　八、加强信息化管理

　　2011年新农合定点医疗机构要实现电子化信息管理，医疗机构管理信息系统（HIS）必须与新农合管理系统对接，实现网上实时监管。开展门诊统筹的定点医疗机构必须安装门诊统筹软件。

　　八、做好宣传动员和筹资工作

　  各旗县区要认真做好宣传动员和筹资工作，于2011年1月30日前，完成资金入户、登记造册、统计上报、录入电脑等工作。

　　　  2011年2月上旬，市新型农村牧区合作医疗工作领导小组办公室组织检查，核实上报人数。各地实际参合人数以参合人数名册、医疗证签收、以2011年1月30日前划入基金账户资金和电脑录入名单为准。

　　九、本方案从公布之日起执行。

各旗县区在实施全市统一方案过程中，因实际情况与统一方案有不同之处，须报市新农合领导小组审核备案后执行。

　　附件：巴彦淖尔市2011年新型农村牧区合作医疗门诊统 筹工作指导意见

　　　　　　　　　　　　　　  二〇一一年三月二十三日

巴彦淖尔市2011年新型农村牧区合作医疗门诊统筹工作指导意见

　　为巩固和完善我市新农合制度，深入贯彻自治区《关于推进新农合门诊统筹工作的通知》要求，扩大参合农牧民受益面，现就2011年全市门诊统筹工作提出如下意见：

　　一、基本原则

　　1、保障门诊基本医疗，满足参合农牧民常见病、多发病的诊治需求。

　  2、以苏木镇、村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。

　  3、普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。

　　4、对病人实行“按比例补偿，年度不封顶”的方式，对医疗机构实行“总额控制、超支不补，结余收回滚存使用”的管理办法。双向控制医疗费用的不合理增长。

　　二、门诊统筹的组织与管理

　　新农合门诊统筹实行旗县区统筹管理。以苏木镇卫生院、社区卫生服务中心、村两级定点医疗机构的门诊服务为主体，对参合农牧民普通门诊发生的医药费用按比例补偿，定点医疗机构范围由各旗县区确定。

　　旗县区级新农合管理经办机构主要承担辖区内定点医疗机构的审定、门诊统筹基金的审核、拨付以及日常业务的管理、监督和指导等任务。苏木镇新农合管理经办人员主要负责辖区内定点医疗机构服务行为以及参合农牧民就医行为的监督和管理，每月门诊统筹补偿运行情况分析、本苏木镇门诊补偿资料的初审及门诊补偿基金的申报工作。定点医疗机构负责参合农牧民就诊时的身份审核、登记、门诊补偿及信息管理等工作。

　　三、门诊统筹基金分配、用途

　　1、2011年门诊统筹基金按2011年筹资总额的20%计提。门诊统筹基金上年度有结余的，其余额转入今年继续使用或与住院统筹基金调剂使用，总额控制。

　　2、门诊统筹基金只能用于参合农牧民在定点医疗机构发生的慢性病门诊费用补偿及一般门诊费用补偿，不设风险金。

　　3、上年度门诊家庭账户内基金未使用完的，本年度可冲抵门诊个人自付费用部分，年内未用完的部分纳入门诊统筹基金。

　  四、门诊费用的补偿标准

　  1、参合农牧民门诊就诊的医疗费用参照以下标准补偿：一级定点医疗机构就诊的门诊总费用每天在60元（含60元以下）的按40%的比例补偿；60元以上的补偿封顶27元。村级门诊日费用超过30元的每次补偿9元，不足30元（含30元）的按30%补偿。

　　2、门诊慢性病全市统一实行限额补偿，具体方案另行下发。

　　五、门诊费用的补偿与结算程序

　  普通门诊不设起付线。参合患者持《合作医疗证》和有效身份证明在定点医疗机构就诊，经治医生必须验核患者证件，开具新型农村合作医疗门诊专用处方和提供详细的药品费用清单，经患者签字确认后(患者签字有困难的由家属代签或患者本人按手印)，由定点医疗机构当场为就诊患者垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算。定点医疗机构须结算时提供“门诊补偿登记汇总表”、“收费发票（或电脑打印的收费清单）”、“复式处方（结算联）”等材料向经办机构申报资金。苏木镇卫生院、村卫生室每季度结算拨付一次。

　  经鉴定审批的慢性病患者必须在县内一级以上定点医疗机构就诊，经治医生要在《慢性病就诊证》病历栏上填写诊疗情况。其门诊发票、专用处方和清单由患者本人保管，原则上先由病人自付全部医药费用。年终时由县合管办按慢性病补偿标准办理补偿。办理慢性病证的患者定点医疗机构不予兑付门诊补偿金。

　　六、门诊费用补偿范围

　　参合农牧民因病门诊就诊治疗，可获得治疗期间包括治疗、常规检查、药品等费用的补偿。

　　1、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《内蒙古自治区基层医疗卫生机构基本药物增补目录》内的

　　药品费用。

　　2、单独计算中蒙医药费用，提高报销比例10个百分点。

　　3、各地可根据实际情况，制定更为详细的补偿项目。还可结合当地实际，设置部分特色专科项目予以限额补偿。

　　4、出现下列情况时，门诊统筹不予补偿：

　　（1）在非定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；

　　（2）国家基本药物目录和自治区基本药物增补目录外的药品费用；

　　（3）与疾病无关的检查费、药品费、治疗费；

　　（4）经调查核实属骗取门诊基金行为的医疗费用；

　　（5）各统筹地区新农合实施办法不予补偿的范围。

　　七、门诊定点资格和医疗规范的管理

　  1、门诊统筹定点资格的管理。采取医疗机构自愿申报、旗县区新农合管理经办机构考核评估、向上级卫生行政部门备案的办法，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。由旗县区合作医疗管理经办机构与定点医疗机构签订门诊服务协议。

　  2、门诊医疗规范的管理。门诊定点医疗机构须使用旗县区卫生行政部门统一制作的门诊登记本、门诊补偿登记表、合作医疗门诊专用双联处方和专用三联收据（或发票）。得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名，并留下住址和联系电话号码。

　　八、门诊统筹的监督管理

　  1、统一药品价格。执行自治区药品统一招标采购政策，统一药品价格。

　  2、公开服务信息。定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴，将农牧民获得门诊补偿的情况定期公示。旗县区新农合管理经办机构应将各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况以互相比较的方式向全社会公布，引导参合农牧民自主选择门诊定点医疗机构。

　  3、严格监督检查。各旗县区卫局应定期抽查定点医疗机构门诊诊疗及用药情况。实时监控发现用分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金等严重违规违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。情节严重的，取消其定点资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医生执业资格。

　　4、新农合门诊定点医疗机构按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务，并逐步实现同级定点医疗机构检查结果互认，避免医疗资源浪费，降低参合农民医药费用负担。村级定点医疗机构接诊参合患者时，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医疗机构治疗，不得截留危重症病人或法定传染病病例。

　　九、积极创造条件全面推进门诊统筹

　　1、大力推广计算机信息技术在苏木镇、村医疗机构的使用，

　　并将此作为申报门诊统筹定点医疗机构的必备条件之一。苏木镇卫生院要尽快普及应用HIS系统（医院管理信息系统），与新农合管理信息系统联网。

　  2、大力推进村卫生室规范化管理。门诊统筹定点村卫生室必须达到《内蒙古自治区嘎查村卫生室管理办法》规定的基本标准，医务人员必须持有相应的执业资格。建立门诊电脑收费管理系统、实行乡村卫生服务一体化管理的村卫生室可优先考虑定点资格。

　  3、定点医疗机构应安排专人承担本院门诊费用的结报服务工作。

　　十、有关要求

　　本意见自公布之日起执行。各旗县区制定的实施方案需报市新农合领导小组审核备案后执行。

　　　　　　　　　　　　　　　 二〇一一年三月二十三日