各旗县区人民政府， 农垦局，市直有关部门：

　　经市人民政府同意， 现将《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗市级统筹实施办法（试行）》 印发给你们，请认真贯彻执行。

　　二〇一一年十一月 十六日

巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗市级统筹实施办法（试行）

　　为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 （中发[2009]6 号）和《内蒙古党委、 政府关于印发自治区深化医药卫生体制改革实施意见的通知》 （ 内党发[2009] 25号） 等有关文件精神， 按照《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗盟市级统筹指导意见》 的要求， 结合我市实际， 制定本实施办法。

　　一、 指导思想、 总体目标和基本原则

　　（一） 指导思想

　　以科学发展观为指导， 加强领导， 周密部署； 认真贯彻国家和自治区医改精神， 从实际出发， 因地制宜， 尊重农牧民的意愿；统筹城乡发展，促进社会公平，建立程序规范、 运行高效、 监管到位的工作机制和管理体制， 确保农牧民受益； 加强和完善覆盖全市农牧民的基本医疗保障制度建设，促进社会和谐。

　　（二） 工作目标

　　以便民、 利民、 为民为出发点，大力加强制度建设，巩固和发展与我市农村牧区经济社会发展水平和农牧民基本医疗需求相适应的、 具有基本医疗保障性质的新农合制度， 逐步提高筹资标准和待遇水平，逐步缩小城乡居民之间的基本医疗保障差距。进一步提高新农合统筹层次， 降低基金运行风险， 有效保障基金安全， 提高科学管理水平， 促进新农合制度持续健康发展， 让参合农牧民得到更多的实惠， 增强新农合的吸引力， 保持高水平的参合率。2012 年 1 月 1 日开始开展新农合市级统筹工作， 实现全市定点医疗机构全部实行即时结报， 实现市辖区内农牧民异地参合就医。

　　（三） 基本原则

　　坚持政府组织、 农牧民以家庭为单位自愿参加、 多方筹资的原则； 坚持以收定支，收支平衡， 保障适度，略有结余的原则；坚持以大病统筹为主， 兼顾门诊受益， 按比例补偿的原则； 坚持基金专户储存、 专户 管理、 封闭运行、 收支分离、 管用分离的原则；坚持新农合基金统一管理、 统一政策、 统一使用的原则； 坚持市、 旗县区政府分级管理， 共同承担风险的原则； 坚持严格管理，民主监督，公开办事的原则。

　　二、 组织管理和基本要求

　　实施市级统筹， 事关政府职权和广大农牧民的民生大计， 必须科学规划， 周密部署， 合理运作。 全市建立统一的新农合制度，实行全市基金统筹， 做到统一筹资方式、 统一补偿政策、 统一基金管理、 统一服务监管和统一信息管理。

　　（一） 组织管理

　　1. 领导机构。 市政府成立巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组， 负责制定具体的实施方案， 做好全市新农合市级统筹工作的组织、 协调、 管理和指导工作； 各旗县区人民政府及所属苏木镇人民政府成立由主要领导牵头， 有关部门负责人和参加新农合的农牧民（以下简称“参合农牧民” ）代表组成的新型农村牧区合作医疗管理委员会， 负责本辖区新农合工作的组织、 协调、 管理和指导工作； 村嘎查也要成立新型农村牧区合作医疗管理小组。

　　2. 办事机构。 巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组办公室（简称市新农办） 设在市卫生局， 主要负责政策制定、 调查研究、 督办检查等日常工作。 巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗管理办公室（以下简称合管办） 是全市新农合工作的经办机构， 单独设立， 在市新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组办公室的领导下开展工作，具体负责全市新农合的业务管理、基金管理、 会计核算和日常工作。 各旗县区的新型农村牧区合作 

　　医疗管理委员 会办公室， 设在各旗县区卫生局， 下设新农合经办机构（ 各旗县区合管办）， 具体负责本辖区新农合的业务管理和日常工作。 苏木镇也要设立经办机构， 根据当地实际， 可设在苏木镇政府或卫生院， 负责办理新农合日常工作。 市新农办配备 12—15 名工作人员， 设立财务管理、 审核管理、 信息管理、 综合管理等岗位，并明确职责分工，会计、 出纳、 审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理基金支付的全过程。 旗县区和苏木镇经办机构保持现有工作人员， 因开展工作确需增加人员的由旗县区人民政府调剂解决。

　　3． 工作经费。 市级、 旗县区级、 苏木镇级经办机构的人员工资和专项工作经费要列入同级财政预算。 市财政根据工作实际需求， 安排巴彦淖尔市新农合专项工作经费。 旗县区财政按照参合农牧民每人每年不少于 1.5 元或每年不低于 15 万元， 逐年增加至每人每年不少于 1.5 元标准的办法安排旗县区新农合专项工作经费。 工作经费不得从新型农村牧区合作医疗基金中提取。

　　（二） 基本要求

　　1．统一筹资方式

　　（1）现行筹资渠道不变。 按照国家和自治区相关政策，制定市级统筹年度工作方案， 明确市、 旗县区政府出资比例及个人筹资标准， 统一规定筹资时限和筹资办法。 按照《内蒙古自治区卫生厅、 财政厅、 民政厅关于做好 2011 年新型农村牧区合作医疗工作的通知》 (内卫农字[2011]426 号) 文件要求， 从 2012 年开始我市农牧民个人每人每年缴费不低于 60 元。 各级政府对参合农牧民每人每年补助不低于 200 元。

　　（2）实行辖区内农牧民异地参合。 我市户籍农牧民原则上在户籍所在旗县区参加新农合。 农牧区中小学生应当随父母参加户籍所在地的新农合， 进城务工的农牧民及随迁家属、 进城就读农牧区学生可以自愿选择参加新农合或者城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加、 重复享受待遇。长期在我市非户籍所在旗县区居住一年以上、 有固定住所的我市户籍农牧民， 可自愿以户为单位选择在现居住地参加新农合， 但不得重复参合； 重复参合的由参合农牧民自己承担相应责任， 已收缴入库的参合费用不予退还。 我市户籍的异地新参合农牧民经居住地旗县区新农合经办机构审核同意， 并办理个人缴费后， 由居住地新农合经办机构制发《巴彦淖尔市新农合医疗证》； 异地参合个人缴费由居住地旗县区政府或苏木镇政府代收， 并将收缴的参合费及时存入本旗县区新农合基金财政专户； 异地参合的农牧民计入户籍所在旗县区参合人数， 旗县区政府补助资金由户籍所在旗县区财政承担。 各旗县区新农合经办机构和苏木镇政府负责本地区参合农牧民基本信息的核对和录入; 民政部门负责提供本地区代缴参合费的农牧民基本信息， 并及时报送本地区新农合经办机构。

　　（3）各项基金全部存入市新农合基金财政专户，按旗县区分账核算。 农牧民个人缴费可在自 愿参加的前提下， 由旗县区政府或苏木镇政府代收，于每年 10 月份开始收缴下一年度个人缴费，并将收缴的参合基金及时存入本旗县区新农合基金财政专户。 每年 1 月 15 日前，各旗县区应将本旗县区新农合基金个人缴费收入连同财政专户利息一次性缴入市财政新农合专户。 市、旗县区根据当年实际参合人数和补助标准计算各分担的补助资金，在 2 月底前将补助资金的 60%缴入市新农合基金专户，4 月底前将剩余补助资金足额缴入市新农合基金专户 。 市财政即时将中央和自治区补助资金划入市新农合基金财政专户。市级统筹后市财政分别 对各旗县区新农合基金进行分账核算。 2011 年各旗县区的新农合基金结余，由市政府组织市财政、卫生、 审计、 纪检等部门于 11 月 1 日至 11 月 31 日 对各旗县区截止 2011 年 10 月 31 日，包括历年基金支出情况进行核查、 核实、 审计， 各旗县区合管办于 12 月 31 日停止本年度新农合报销结算， 各旗县区财政、 审计部门于 2012 年 1 月 20 日 前完成对各旗县区新农合基金账户年终决算， 并报市财政、 审计部门审核核准。 各旗县区财政负责于 2012 年 1 月 30 日 前将决算后的基金全部上划市财政新农合基金专户， 记入各旗县区分账， 转下一年度各旗县区继续使用。

　　2. 统一补偿政策

　　按照自治区有关规定要求， 结合各旗县区近年来新农合门诊住院人数、 政策报销比、 基金结余情况和自治区规定的政策报销范围， 从维护稳定、 保持政策连续性的大局出发， 采取统筹兼顾、利益平衡、 平稳过渡、 小幅调整的办法， 合理制定全市统一的门诊统筹和住院统筹补偿方案， 明确门诊统筹和大病住院统筹基金分配比例和门诊、 住院报销比例。

　　（1） 大病补偿。 大病统筹基金用于参合农牧民的住院和部分特殊病种大额门诊医疗费用补偿。 非住院医疗费用不得使用大病统筹基金。 做好新农合补偿与公共卫生项目和相关减免优惠政策的衔接，设有财政专项经费支持的“农村牧区孕产妇住院分娩” 、 “艾滋病防治” “结核病防治” 、 “慢性病防治” 等公共卫生项目， 救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。 不得以新农合补偿代替财政专项补助， 不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。

　　（2） 门诊补偿。 用于参合患者在定点医疗机构就医发生的普通门诊费用补偿。

　　（3）报销时限和方式。 参合农牧民就医费用报销，市辖区内定点医疗机构和自 治区定点医疗机构实行即时结报， 外转住院报销应在当年办理。 住院费用实行分段、 按比例补偿， 一年累计补偿金额最多达到封顶线。 门诊补偿不设起付线， 实行按比例补偿。 参合农牧民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的， 只计算其中最高级别医院的一次起付线。

　　（4） 报销流程。 参合农牧民在市辖区内定点医疗机构就诊的医药费， 就诊后由定点医疗机构审核后现场报销， 旗县区合管办实时监审, 市合管办实时抽审。 参合农牧民在市外就医的医药费， 应到所在旗县区合管办初审， 市合管办审核后报销。 定点医疗机构现场报销垫付的资金， 由市合管办根据各旗县区合管办对定点医疗机构审核后的汇总表次月 给予结算。

　　（5）进一步加强与医疗救助制度的衔接。 实行市级统筹要继续加强新农合制度与农村牧区医疗救助制度在补偿方案上的衔接， 充分利用信息系统资源， 积极会同民政部门创造条件推广补偿报销的“一站式” 服务。

　　3. 统一基金管理

　　（1） 管理方式。 全市新农合基金由市新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组进行综合管理。 市新农合管理机构具体负责新农合基金征缴和收支全过程的管理监督，核定农牧民参合信息， 监管全市定点医疗机构， 监管并核算参合农牧民就医费用补偿等工作。 各旗县区新农合管理委员会及其办公室和合管办主管本辖区新农合工作， 负责办理农牧民参合登记、 参合费代收代缴、落实本级财政补助资金、 监管本辖区内定点医疗机构、 办理参合农牧民就医费用补偿审核等工作。

　　（2） 基金账户 设立。 市财政设新农合基金专户，各旗县区原财政基金专户和合管办支出户不变。

　　（3） 基金拨付。 实行总额预付制，按月拨付，按月清算。各旗县区合管办和市直三家定点医疗机构每月 10 日前上报市合管办用款申请， 市合管办根据抽审审核结果核算各旗县区基金支出额度，汇总后于每月 25 日前报市财政局，市财政局审定后在每月 30 日前拨付资金到各旗县区合管办和市直三家定点医疗机构， 各旗县区合管办在收到拨款后的 5 个工作日 内将资金拨付到辖区内各定点医疗机构。

　　（4）建立风险共担机制。 市新农合协调领导小组与各旗县区新农合管理委员会年初签订基金管理责任状， 实行责任目标管理。 将各旗县区当年新农合统筹基金的 90%用作本辖区内参合农牧民的补偿支出， 超支部分由各旗县区政府和市政府按照 7:3 的比例分担。 各旗县区在基金安全管理过程中， 要严格按照以收定支的原则， 加强费用控制管理， 要求辖区内定点医疗机构年度住院率控制在 6%以内， 住院次均费用年度增幅控制在 10%以内， 三级医疗机构新农合目 录外药品使用不得超过 15%； 二级医疗机构新农合目录外药品使用不得超过 10%；基层医疗机构基本药物使用率要达到 100%。 加强大型医疗设备检查项目管理，CT 检查阳性率≥60%， 大型 X 光机检查阳性率≥50%， 核磁共振检查阳性率≥70%， 彩色 B 超阳性检查率≥60%。

　　（5）充分发挥基金效益。 当年统筹基金结余超过当年统筹基金 10%，历年统筹基金结余超过当年统筹基金 20%时，由市新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组决定， 组织开展对当年得到大病补偿的农牧民普遍进行二次补偿。

　　4. 统一服务监管

　　按照《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗定点医疗机构管理（暂行）办法》， 对定点医疗机构实行分级管理、 动态监督， 明确各级新农合管理部门对定点医疗机构的管理责任。

　　（1）定点医疗机构管理。 建立由新农合经办机构与定点医疗机构的谈判机制， 规范和强化协议管理， 通过谈判将服务范围、出入院标准、 临床诊疗规范、 支付方式和支付标准、 医疗费用控制、 目录外用药控制、 开展即时结报、 就诊信息协查等纳入协议范围， 明确违约责任及处理方法。

　　各旗县区卫生局按照《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗定点医疗机构管理（暂行）办法》 的规定， 批准设置本行政区域内的县及县级以下新农合定点医疗机构，并报送市卫生局 审批备案； 市卫生局按照《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗定点医疗机构管理（暂行）办法》 的要求， 批准设置巴彦淖尔市新农合市级定点医疗机构。 定点医疗机构经审查批准后， 发给“巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗定点医疗机构资格证书”， 并向社会公布。 市合管办按照市卫生局的批准， 与市级定点医疗机构签订服务协议。 旗县区合管办受市合管办委托， 按照市卫生局的批准，与本辖区内定点医疗机构签订服务协议，协议要明确双方的权利、 责任和义务。 定点医疗机构要通过建立各项管理制度， 保证服务质量， 提高服务效率。 各级卫生行政部门和新农合经办机构，要定期对定点医疗机构的服务质量进行监督和管理。

　　（2） 旗县区合管办负责本辖区内参合农牧民的门诊医药费、部分特殊病种门诊医药费及在本辖区内定点医疗机构住院医药费的审核， 负责本辖区内参合农牧民到市外就医住院医药费的初审； 市合管办负责市医院、 市中医院、 市蒙医院及本市参合农牧民到市外就医住院医药费的审核， 负责对旗县区合管办审核报销资料的抽审。 对在审核或抽审中发现的违反新农合相关规定的费用，各级新农合经办机构不予报销或结算。

　　（3） 完善群众举报、 投诉、 咨询等农牧民参与监督管理的有效形式， 畅通信访受理渠道， 及时处理群众反映的问题。 制定明确的处罚措施， 对于违反有关规定的定点医疗机构， 由市合管办按规定予以处罚。 参合农牧民弄虚作假， 采取隐瞒、 欺诈等手段骗取新农合基金的， 新农合经办机构不予支付， 已经支付的予以追回， 并视情节轻重给予相应处罚。 构成犯罪的， 移交司法机关处理。 卫生、 财政、 物价、 审计等部门、 新农合经办机构及其工作人员滥用职权、 玩忽职守， 损害参合农牧民合法权益， 或者造成新农合基金流失的， 依法给予行政处分。 构成犯罪的， 移交司法机关处理。

　　（4）发挥社会和舆论监督的作用，建立医药费用监测和信息发布制度。 将新农合工作纳入各级卫生行政部门工作考核体系，建立科学的奖惩制度， 奖优罚劣。

　　（5） 转诊制度。 建立科学的逐级转诊及双向转诊制度，规范市外就医转诊备案制度， 通过设置不同的报销比例， 引导参合农牧民主动办理转诊备案手续。 合理分流病人， 降低医疗服务成本，并采取有效措施，严格控制医药费用。

　　（6）落实基本药物制度。 各级定点医疗机构应按照国家基本药物制度和自治区卫生厅制定的《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本药物目 录》 使用药物。

　　5. 统一信息管理

　　加快信息化建设步伐， 使用自治区确定的统一软件建立覆盖全市各定点医疗机构和市、 旗县区、 苏木镇管理机构的新农合信息管理系统。 实现上与自治区新农合信息平台连接， 及时上报各类数据， 下与各旗县区数据中心连接， 实现全市范围内网上实时结报、 网上审核监管和网上信息数据传输等管理。 市级平台要具有可扩展性， 应预留接口， 逐步实现与民政医疗救助， 居民健康档案信息系统的对接工作。

　　三、 保障措施

　　（一） 加强政府领导， 明确部门责任。 新农合市级统筹是对新农合运行机制的创新， 是新农合制度发展的必然趋势。 继续坚持和完善政府领导、 卫生部门主管、 多部门配合、 经办机构具体承办、 医疗机构提供医疗服务、 农牧民参与的管理运行机制。 卫生部门要切实发挥主管部门的作用， 搞好调查研究， 做好政策拟定、 组织实施和综合管理等工作； 协调财政部门做好政府补助资金的筹集拨付和基金的监督管理工作； 协调民政部门做好低收入人群的身份认定， 并确保这些人得到医疗救助基金的救助； 协调审计部门定期对基金的财务收支情况进行审计和检查， 保证基金的安全合理使用； 协调食品药品监管部门加强农村牧区医疗机构药品质量的监督管理； 协调发改、 农业、 扶贫等部门将新农合纳入经济社会发展规划和本部门工作内容。

　　（二） 认真执行相关配套政策

　　认真贯彻执行财政部、 卫生部制定的《新型农村合作医疗基金财务制度》 、 《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的通知》 （卫农卫发〔2011〕52 号）， 财政部制定的《新型农村合作医疗基金会计制度》， 自治区卫生厅制定的《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗药品目 录》 、 《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗工作宣传提纲》 、 《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗工作考评细则》， 自治区民政厅制定的《内蒙古自治区农村牧 

　　区医疗救助实施细则》 等配套政策， 为实施新农合提供强有力的政策保证。

　　（三） 提高农村牧区医疗卫生服务水平

　　各级政府要将新农合工作同农村牧区卫生改革与 发展有机结合起来，进一步加大政府投入力度。 大力推进县、 乡、 村三级卫生服务网络建设， 改善基础设施条件， 建立健全农村牧区卫生服务体系， 提高农村牧区医疗卫生队伍素质和综合服务能力。 深化农村牧区医疗卫生机构内部运行机制改革， 引入竞争机制， 增强活力。 加大城市卫生对口 支援农村牧区工作力度， 建立城市卫生支援农村牧区的长效机制。 加强医疗机构监管， 规范医疗服务行为， 控制医疗费用不合理增长。 加强药品供应监管， 为农牧民提供价廉质优的药品。

　　（四） 加强新农合管理队伍建设

　　市卫生局和各旗县区卫生局， 要对农村牧区卫生工作的相关政策和新农合的实施方案、 补偿标准、 管理监督、 信息系统应用等有关专题进行普遍培训。 分期举办新农合管理人员、 经办机构人员、 定点医疗机构经办人员、 苏木镇卫生院院长培训班等， 进一步统一思想，规范运作， 保证质量。

　　本实施办法由市财政局、 卫生局负责解释。