各旗县区人民政府，市直有关部门：

　　　为做好我市新型农村牧区合作医疗（以下简称新农合）工作，按照《内蒙古自治区2012年新型农村牧区合作医疗补偿方案指导意见》（内卫发〔2012〕5号）和《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗市级统筹实施办法（试行）》（巴政办发[2011]88号），结合我市实际，制定本补偿方案，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

　　一、工作目标

　　2012年以市为单位，参合率稳定在97%以上，住院补偿封顶线达到农牧民人均收入的8倍以上，不低于10万元。年终基金累计结余不超过当年筹资总额的25%，当年基金结余不超过当年筹资总额的15%。

　　二、补偿模式

　　全市执行统一的门诊统筹+住院统筹（含重大疾病）的补偿模式。

　　三、筹资标准

　　（一）2012新农合筹资标准为每人300元。各级财政补助240元，其中中央财政156元，自治区财政42元，市级财政21元，县级财政21元。农牧民个人缴费每人60元。

　　（二）基金分配：

　　1、风险基金：按各旗县区2012年新农合筹资总额的10%计提。

　　2、门诊统筹基金：按2012年政策筹资基金总额减去风险基金后，剩余部分的20%计提。

　　3、住院统筹基金：2012年筹资基金总额减去已计提的门诊基金、风险基金的剩余部分加历年结转部分为住院统筹基金。

　　对全市定点医疗机构实行总额预付制。市、旗县区两级合管办参照上年度定点医疗机构平均每月即时结报的数额，结合增长因素，科学测算预付额度，按月预拨，按季度清算。

　　试点推行按床日、按病种付费等支付方式改革。

　　四、住院统筹补偿政策

　　（一）起付线、补偿比例、封顶线

　　（二）参合五保户、残疾人（指伤残等级鉴定为一、二级）凭民政部门颁发证件，住院补偿零起付。

　　（三）使用中医药报销比例提高 10 个百分点，使用蒙医药报销比例提高 15 个百分点（蒙中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的蒙药、中药饮片、中成药、中药制剂和《内蒙古自治区新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》明确的蒙中医诊疗项目）。县级以上公立医疗机构使用基本药物，报销比例提高10个百分点。以上各项总补偿比例不得高于95%。

　　（四）提高重大疾病保障水平。对住院一次性花费在6万元以下的部分，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按照上表所列住院补偿标准给予补偿；在6万—10万之间的费用，按80%的比例给予补偿；10万元以上部分的费用，按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。总补偿额不得超过封顶线。

　　（五）实行孕产妇住院分娩限价收费、定额补偿制度。参合孕产妇在市域内定点医疗机构正常分娩单胎平产免费，限价收费1200元，由新农合基金定额补偿800元，农村孕产妇住院分娩补助400元；剖宫产二级医疗机构限价收费4000元，三级医疗机构限价收费5000元，新农合基金定额补偿2000元，农村孕产妇住院分娩补助400元，超出限价费用由定点医疗机构承担。

　　（六）外出打工、长期在市外居住和外出发生急诊的患者可就近就医，须3日内将详细情况电话报所在旗县区合管办备案。参合农牧民到市域内非定点医疗机构或未按规定办理转诊手续到市外医疗机构就诊的，所发生的一切医疗费用新农合基金不予补偿。

　　（七）实行母婴共享政策。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的婴儿，以参合母亲身份享受新农合补偿政策。凭患儿出生医学证明或户口本、母亲身份证、合作医疗证就诊报销。

　　（八）跨年度住院的农牧民患者，连续参合的执行出院时的补偿政策；未连续参合的，只报销上年度发生的费用，执行上年度补偿政策；上年度未参合的，只报销本年度发生的费用，执行出院时补偿政策。

　　（九）对参加商业保险的参合农牧民，出院后符合商业保险赔付条件的，可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续。各旗县区合管办使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农牧民进行补偿。

　　（十）参合农牧民急诊在门诊检查后随即住院的，当日门诊检查和治疗费用纳入住院医药费用补偿。

　　（十一）恶性肿瘤患者门诊放化疗门诊费用纳入住院补偿管理。

　　（十二）实行住院保底补偿。参合人员经转诊至市外医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补偿。

　　（十三）对于农牧民生产、生活过程中发生的外伤（不含不予支付的项目）住院费用，若有他方责任则应由他方负责，合作医疗不予补偿；若无他方责任，可实行住院保底补偿。外伤实行首诊负责制，执行《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗外伤管理办法》（附件2）。

　　（十四）继续落实自治区确定的6种重大疾病的特殊补偿政策，新增重大疾病特殊补偿待自治区补偿方案出台后遵照执行。

　　五、门诊统筹补偿政策

　　（一）门诊统筹实行“按比例补偿，日封顶年度不封顶”政策。取消临河区家庭门诊账户，参合人员在苏木镇卫生院、社区卫生服务中心和嘎查村卫生室门诊就诊的费用按照40%的比例进行补偿，嘎查村卫生室日封顶20元，苏木镇卫生院日封顶27元，年度不封顶。门诊使用中医、药报销比例提高 10 个百分点，使用蒙医、药报销比例提高 15 个百分点。

　　（二）慢性病门诊补偿政策

　　慢性病患者在市域内苏木镇卫生院、社区卫生服务中心、嘎查村卫生室就诊按照门诊统筹补偿比例执行，年度不封顶；在县级及以上公立定点医疗机构或市外公立医疗机构就诊的，按照《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗特殊慢性病门诊补偿管理办法》规定执行(见附件1)。

　　六、医疗救助政策

　　持有证件的农牧区低保户、五保户参加新农合，个人筹资部分由所在地民政部门给予全额资助，资助资金从民政部门医疗救助基金中支出，确保我市贫困农牧民能够全部参合。参加新农合的医疗救助对象，按新农合规定报销后，可按程序向户籍所在地民政部门申请医疗救助。积极建立全市民政救助对象在定点医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金一站式服务制度。

　　七、本方案从2012年3月30日起开始执行。参合农牧民在本方案实施之前出院发生的医疗费用，执行原补偿政策。　　

　　附件：1、巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗特殊慢性病门诊补偿管理办法

　　　　　2、巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗特殊慢门诊补偿标准

　　　　　3、巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗特殊慢性病鉴定标准

　　　　　 4、巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗外伤管理办　　　　　　　　　　　　　　 

　　附件1

　　巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗

　　特殊慢性病门诊补偿管理办法

　　 

　　　  为减轻患特殊慢性病参合农牧民的医药费负担，最大限度的保障参合农牧民的利益，根据《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗市级统筹实施办法（试行）》和《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗市级统筹2012年补偿方案》，制订本办法。

　　第一章 总则

　　　  第一条 本办法适用于本市辖区内所有参加巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗(以下简称“新农合”)的农牧民。

　　　  第二条 本办法所指的特殊慢性病，是指经巴彦淖尔市新农合特殊慢性病鉴定专家组鉴定，巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组办公室(以下简称市新农办)审批确认的慢性疾病。

　　第三条 特殊慢性病病种暂定为14种，包括：恶性肿瘤；脑出血脑梗塞康复期；慢性肝炎、肝硬化；肾、肝器官移植术后(抗排异)；糖尿病；系统性红斑狼疮；慢性肾小球肾炎、肾病综合症；再生障碍性贫血治疗期；抑郁症等精神类疾病；类风湿性关节炎；股骨头坏死；II期高血压；冠心病；慢性支气管炎并发肺气肿、肺心病。

　　第二章 特殊慢性病患者门诊补偿资格管理

　　　  第四条 患有上述范围内特殊慢性病的参合农牧民，须向所在旗县区合管办提出申请，经市新农办组织专家组鉴定审批后，方可享受特殊慢性病门诊费用补偿待遇。鉴定工作每半年举行一次，非特殊原因不增加鉴定次数。

　　　  第五条 申请享受特殊慢性病门诊补偿资格需提交以下资料：

　　　  1．《巴彦淖尔市新农合医疗证》，患者本人身份证或户口簿原件及复印件；

　　　  2．近两年在县级或县级以上医疗机构的住院病历(包括住院病历首页、术后记录、病理报告单、出院小结、住院期间的检查报告单、住院诊断证明书)。

　　　  第六条 参合患者在通过特殊慢性病鉴定审批后，须每两年重新鉴定审批一次。参合患者可在到期前三个月向当地合管办申请重新鉴定审批。鉴定时需提交的资料包括《巴彦淖尔市新农合医疗证》，患者本人身份证或户口簿，《巴彦淖尔市新农合特殊慢性病管理手册》及近两年的相关检查报告和诊断书。

　　　  第七条 病种的诊断按疾病诊断标准执行（诊断标准附后）。

　　　  第八条 已鉴定为特殊慢性病的参合农牧民，有下列情况之一的，终止其享受特殊慢性病门诊补偿资格。

　　　  1．患者本人死亡的；

　　　  2．次年未参加新农合的；

　　3．经巴彦淖尔市新农合特殊慢性病鉴定专家组鉴定后已不属于上述特殊慢性病门诊补偿范围的；

　　4.违反本办法中特殊慢性病管理规定的其他行为。

　　第三章 特殊慢性病患者门诊补偿管理

　　　  第九条 通过鉴定审批的特殊慢性病患者，在苏木镇卫生院、社区卫生服务中心和一体化管理的嘎查村卫生室就诊的执行门诊统筹补偿方案。在县级及以上定点公立医疗机构就诊的，或在市域外公立医疗机构就诊的，其门诊医疗费由农牧民先行垫付，年内持门诊发票到户籍所在旗县区合管办进行审核补偿，与疾病相关的诊疗费用按50%的比例补偿，全年补偿金额不超过封顶线（见附表2）。一年办理一次，逾期不予补偿。

　　第十条 特殊慢性病患者使用药品以《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本药物目录》为准，超出目录范围的不予补偿。

　　第四章 特殊慢性病患者门诊补偿就诊管理

　　第十一条 特殊慢性病的诊断和治疗严格实行首诊医院和首诊医师负责制。公立医疗机构在接诊特殊慢性病参合患者时，必须认真核实患者的《巴彦淖尔市新农合医疗证》和身份证或户口簿，做到人证相符，并因病施治，对症下药。

　　第十二条 特殊慢性病患者每次就诊时应携带《巴彦淖尔市新农合特殊慢性病管理手册》。接诊医生及时将患者的病情、用药及检查等治疗情况作相关记录。特殊慢性病患者应妥善保存检查资料及《巴彦淖尔市新农合特殊慢性病管理手册》，以备重新鉴定审批时使用。

　　第五章 罚则

　　　  第十三条 新农合定点医疗机构违反规定，通过虚开药品和检查治疗以及虚开发票等手段套取新农合基金的，其发生的费用不予结算，已结算的费用予以追回，并视情节轻重，给予警告、限期整改，直至取消新农合定点医疗机构资格的处理，构成犯罪的移送司法机关。

　　　  第十四条 巴彦淖尔市新农合特殊慢性病鉴定专家组成员及各级合管办工作人员通过徇私舞弊，弄虚作假，为参合农牧民获取特殊慢性病资格，或借机收受贿赂、索要好处的，一经查实，建议其所在单位对其进行行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关。

　　 　第十五条 参合农牧民通过弄虚作假获取特殊慢性病资格并套取新农合基金的，一经查实，追回已补偿费用，并取消其本年度新农合参合资格。构成犯罪的，依法移送司法机关。

　　第六章 附则

　　 　第十六条 本办法由巴彦淖尔市卫生局负责解释。

　　　 第十七条 本办法自自公布之日起执行。　　 

附件2

　　巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗

　　特殊慢性病门诊补偿标准

 

 

附件3

巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗

特殊慢性病鉴定标准

　　 

　　一、恶性肿瘤

　　有明确的恶性肿瘤（包括血液系统恶性肿瘤、骨髓增殖性疾病）病史资料（二级及以上医院出具的诊断书和病历，临床病理学诊断报告，影像学诊断报告）。

　　二、脑出血及脑梗塞恢复期(一年之内，合并疾病的只报一种)

　　有明确的脑出血（外伤性脑出血除外）及脑梗塞病史资料（二级及以上医院出具的诊断书和病历，临床影像学诊断报告）。

　　鉴定标准：肢体瘫痪、生活不能完全自理。⑴有脑血管病病史，影像学（如CT或核磁共振）诊断报告，梗塞病灶应≥2.0cm（脑干、内囊处病灶可＜2.0cm）；⑵肢体功能障碍，单侧或双侧肢体肌力3级及3级以下，行走不稳，肌张力增高；⑶语言功能明显障碍，精神失常或意识障碍；⑷留有继发性癫痫；(5)有阵发性意识障碍、定向力障碍或植物人。

　　三、慢性肝炎、肝硬化

　　(一)慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿期）

　　鉴定标准： ⑴有明确的慢性肝炎相关病史资料：①急性肝炎病程超过半年；②再次发病；③肝组织病理学检查结果符合慢性肝炎；④体征、化验、影像学检查综合分析符合慢性肝炎。⑵并具备以下情况之一：①胆红素＞正常2倍；②白蛋白＜35g;③凝血酶原活动度＜70%;④肝组织病理学检查：炎症≥3级。

　　（二）肝硬化

　　有明确的肝硬化病史资料（二级及以上医院出具的诊断书和病历，实验室检查报告，临床影像学诊断报告）。

　　鉴定标准：⑴脾肿大伴脾功能亢进；⑵出现腹水；⑶黄疸；⑷实验室检查有明显改变：①血液检查：有脾功能亢进，可见全血细胞减少；②尿液检查:可见尿胆原含量增加，尿胆素实验阳性；③血浆白蛋白与球蛋白比例倒置、血清转氨酶升高；④其他：血清胆固醇降低、凝血酶原时间延长；(5)CT、B超支持诊断。

　　四、肾、肝器官移植术后（抗排异）

　　　  鉴定标准：有器官移植的手术诊疗报告、病史资料。

　　五、糖尿病

　　有明确的糖尿病的病史资料（二级及以上医院出具的诊断书和住院病历，实验室检查报告，功能检查报告）。

　　鉴定标准：⑴Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病胰岛素治疗、Ⅱ型糖尿病五年以上有并发症；⑵空腹血糖≥7.8mmol／L和任意时间血糖≥11.1mmol/L（无症状者血糖测定两次以上）,餐后2小时血糖≥11.1mmol/L。

　　六、系统性红斑狼疮

　　有明确的系统性红斑狼疮的病史资料（二级及以上医院出具的诊断书和病历，实验室检查报告，临床影像学诊断报告，功能检查报告）。

　　鉴定标准：⑴有明确的系统性红斑狼疮病史；⑵心脏并发症须有以下两项:①有近期三月内心功能不全，心功能三级的病史资料；②心电图或X线或超声心动检查异常证据；⑶两个或两个以上系统损害及肾损害明显。

　　七、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、肾功能衰竭

　　有明确的病历资料（二级及以上医院出具的诊断书和病历，实验室检查报告，临床影像学诊断报告，功能检查报告）。

　　（一）慢性肾小球肾炎

　　鉴定标准：⑴有典型的临床症状，起病缓慢、有不同程度水肿、蛋白尿、血尿及高血压等表现；⑵实验室检查：①尿比重偏低，多在1.020以下，疾病晚期常固定在1.010，尿蛋白微量-＋＋＋不等，尿中常有红细胞及管型（颗粒管型、透明管型），急性发作期有明显血尿或肉眼血尿；②血液检查：常有轻、中度正色素性贫血、红细胞及血红蛋白比例下降，血沉增快，可有低蛋白血症，一般血清电解质无明显异常；③肾功能检查:肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低、血尿素氮及肌酐升高，酚红排泄试验及尿浓缩稀释功能均减弱。

　　（二）肾病综合症　

　　鉴定标准： ⑴大量蛋白尿>3+，24 小时>0.1g/kg 或3g，持续>2 周；⑵血浆白蛋白<30g/L；⑶胆固醇>5.7mmol/L；⑷浮肿。以上⑴⑵为必具条件。

　　八、再生障碍性贫血治疗期

　　有明确的再生障碍性贫血的病史资料（三级医院出具的诊断书和病历，实验室检查报告，临床影像学诊断报告，功能检查报告）。

　　鉴定标准：⑴有血象(含网织红细胞)及骨髓检查证据；⑵近期三月内血象提示处于治疗期。

　　九、抑郁症等精神类疾病

　　有明确的精神病病史资料（二级及以上精神病专科医院出具的诊断书和住院病历）。

　　鉴定标准：⑴符合CCMD-3精神分裂症的诊断标准；⑵二级及以上精神病专科医院诊断书和具有精神病专业主治医师以上职称的执业医师出具的诊断书；⑶病程1年以上。

　　十、类风湿性关节炎

　　鉴定标准：符合类风湿性关节炎的诊断标准的病史资料，并具备以下四项：⑴每日晨僵大于1小时，大于或等于6周；⑵三个或三个以上的关节肿，大于或等于6周；⑶对称性关节肿，大于或等于6周；⑷有皮下结节；⑸有X线改变(至少有骨质疏松和关节间隙变狭窄)；⑹类风湿因子阳性（滴度大于1：32）；⑺类风湿因子阳性伴有血沉增快。

　　十一、股骨头坏死

　　鉴定标准：核磁或X片证实有股骨头坏死表现。

　　　  十二、高血压Ⅱ期（合并心功能不全、脑卒中、肾功能不全）

　　鉴定标准：⑴有高血压病史，并且血压≥160/100mmHg,合并心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上症状、体征，彩超证实心脏扩大和射血分数降低，胸片和心电图示明显左室扩大。⑵合并有靶器官（有肾功能、眼底、心脏）异常中的一项，合并脑卒中症状、体征，必须有CT或MPI报告证实。

　　十三、冠心病（三条同时具备）

　　鉴定标准： ⑴二级及以上医院出具的诊断书和病历，冠状动脉造影诊断，心电图诊断，心梗病史；⑵心功能三级或三级以上，检查依据（心电图、心脏彩超等）。

　　　  十四、慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿、肺源性心脏病

　　（一）慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿

　　慢性支气管炎的诊断标准：⑴咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年发病持续时间至少3个月，并连续2年以上。除外慢性咳嗽的其他原因；⑵查体：肺部可正常或呼吸音粗糙，急性发作时可有散在干湿性罗音，喘息型可闻及哮鸣音。

　　阻塞性肺气肿的诊断标准：⑴发病缓慢、气短、呼吸困难等。早期在劳动时有气短，随病情进展而加重，并伴有疲乏、体重减轻、紫绀及劳动力丧失；⑵查体：典型者有桶状胸，胸廓呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，听诊呼吸音减弱；⑶胸部X线检查：肺野透光度增强，周围血管影象减少、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，肋骨走行变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长，或有肺大泡；⑷肺功能检查：残气容积／肺总量（RV／TLC）＞40%，功能残气量、残气量的肺总量均增高。

　　（二）肺源性心脏病

　　鉴定标准: ⑴有慢性咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难、乏力、气短、紫绀等表现；⑵X线检查肺部有肺动脉高压，右心室肥大等变化；⑶心电图检查右心室肥大和（或）心房肥大的特征性改变；⑷超声心动图检查有相应病变，肺功能检查示肺活量降低、残气量增加。

　　附件4　　 

　　巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗

　　外 伤 管 理 办 法

　　 

　　为了规范外伤病人审核报销标准，根据新型农村牧区合作医疗制度的有关规定，结合我市近年来新农合的补偿实践，特制定此管理办法，具体内容如下：

　　一、外伤病人可报范围

　　1、参合农牧民在走路、自家干活、务农过程中引发的外伤。

　　2、自骑机动车、非机动车引发的外伤（无他方责任的）。

　　二、外伤病人不可报范围

　　1、因工伤、交通事故等引发的外伤，有他方责任的。

　　2、 因打架斗殴、自伤、自残、自杀等引发的外伤。

　　三、外伤病人审核程序

　　定点医疗机构在收治参合外伤患者时，要核对其参合身份，规范外伤报销调查机制。

　　（1）实行首诊负责制，要求定点医疗机构接诊医师在患者入院时及时掌握第一手资料，并在病历中详细记录患者受伤经过。

　　（2）住院处工作人员办理住院手续时及时做好询问记录。

　　（3）合管办工作人员在核实患者身份时进一步核实受伤经过，必要时和交警部门核实，无他方责任的要求定点医疗机构及时补偿。

　　四、在核实鉴别中，合管办工作人员、医务人员有弄虚作假行为的将依照新型农村合作医疗相关规定进行处罚。

　　五、本办法自公布之日起执行。　　　　　　　　

　　　　 

　　主题词： 卫生 新农合 补偿 方案 通知

　　抄送： 市委办公厅、 人大常委会办公厅、 政协办公厅。

　　‍巴彦淖尔市人民政府办公厅 2012 年 4 月 10 日印发