各旗县区人民政府， 农垦局，双河区管委会，市直有关部门：
为做好我市新型农村牧区合作医疗（ 简称新农合） 工作， 按照《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗市级统筹实施办法（ 试行）》（ 巴政办发[2011]88 号），制定本方案，现印发给你们，请认真贯彻执行。
一、 工作目标
2013 年以市为单位， 参合率稳定在 98%以上， 住院补偿封顶线达到农牧民人均收入的 8 倍以上，不低于 10 万元。 年终基金累计结余不超过当年筹资总额的 25%，当年基金结余不超过当年筹资总额的 15%。
二、 补偿模式
全市执行统一的门诊统筹（含特殊慢性病） +住院统筹（含重大疾病）的补偿模式。
三、 基金分配
1、 风险基金： 按各旗县区 2013 年新农合筹资总额的 10%计提。
2、 门诊统筹基金： 按 2013 年政策筹资基金总额减去风险基金后剩余部分的 20%计提， 包括普通门诊和门诊慢性病定额补偿。
3、 住院统筹基金： 2013 年筹资基金总额减去已计提的门诊基金和风险基金后的剩余部分加历年结转部分为住院统筹基金。
四、 支付方式
全面开展支付方式改革。 住院补偿实行总额预算﹢ 单病种付费模式， 门诊采取总额预算模式。 市、 旗县区两级合管办参照上年度定点医疗机构平均每月 即时结报的数额， 结合增长因素， 科学测算基金使用额度。 具体工作方案由市新农办（市卫生局） 制定印发。
五、 住院统筹补偿政策
（一） 起付线、 补偿比例、 封顶线
（二） 参合五保户、 残疾人（指伤残等级鉴定为一、 二级）凭民政部门颁发证件，住院补偿零起付。
（三） 使用中医药报销比例提高 10 个百分点， 使用蒙医药报销比例提高 15 个百分点（ 蒙中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的蒙药、 中药饮片、 中成药、 中药制剂和《内蒙古自治区新型农村合作医疗基本诊疗项目 （试行）》明确的蒙中医诊疗项目 ）。 县级以上（ 含县级） 医疗机构使用基本药物报销比例提高 10 个百分点。 以上各项总补偿比例不得高于 95%。
（四） 实行住院保底补偿。 参合人员经转诊至市外医疗机构住院治疗， 实际补偿比例过低的， 可按照住院医疗总费用去除起
付线后的 40%给予补偿。
（五）对于农牧民生产、 生活过程中发生的外伤住院费用（ 不含不予支付的项目 ）， 若有他方责任则由他方负 责， 合作医疗不予补偿。 若无他方责任， 也非其他法律法规明令禁止行为引发的外伤， 新农合按住院可报费用扣除起付线后 40%给予补偿。 外伤实行首诊负责制， 继续执行《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗外伤管理办法》。
（六） 全面落实自治区卫生厅关于新农合 21 种重大疾病医疗保障政策。 积极开展单病种购买商业保险大病保障工作。
（七） 参合农牧民外转就诊前， 需就诊医疗机构（市域内二级以上医疗机构） 签署转诊证明， 到就诊医疗机构所在地合管办办理签转手续。 参合农牧民未按规定办理转诊手续到市外医疗机构就诊的，新农合按住院可报费用扣除起付线后 35%给予补偿。
（八） 外出打工、 长期在市外居住和外出发生急诊的患者可就近就医，须 5 日内将详细情况电话报所在旗县区合管办备案；参合农牧民到市域内非定点医疗机构就诊， 所发生的一切医疗费用新农合基金不予补偿。
（九） 实行母婴共享政策。 筹资时尚未出生， 错过缴费时限而未能参合的婴儿， 以参合母亲身份享受新农合补偿政策。 凭患儿出生医学证明或户 口本、 母亲身份证、 合作医疗证就诊报销。
（十） 住院 24 小时内本医疗机构的门诊费用纳入住院补偿。（十一）恶性肿瘤患者门诊放化疗费用纳入住院补偿管理，一年只扣一次起付线。
（十二） 对出院后符合商业保险赔付条件的， 可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续。 各旗县区合管办使用商业保险公司注明“与原件核对一致” 并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农牧民进行补偿。
（十三） 跨年度住院的农牧民患者， 连续参合的执行出院时的补偿政策； 未连续参合的， 只报销上年度发生的费用， 执行上年度补偿政策； 上年度未参合的， 只报销本年度发生的费用， 执行出院时补偿政策。
六、 门诊统筹补偿政策
（一） 门诊统筹实行“按比例补偿，日封顶年度不封顶” 政策。 参合人员 在苏木镇卫生院、 社区卫生服务中心和嘎查村卫生室门诊就诊的费用按照 50%的比例进行补偿，嘎查村卫生室日 封顶 22 元， 苏木镇卫生院日封顶 27 元， 年度不封顶。 执行一般诊疗费收费政策，卫生院、 社区卫生服务中心 10 元（个人自付 2元，新农合补助 8 元），卫生室 7 元（个人自付 2 元，新农合补助 5 元）。 门诊使用中医、 药报销比例提高 10 个百分点， 使用蒙医、 药报销比例提高 15 个百分点。
（二） 慢性病门诊补偿政策慢性病患者在市域内苏木镇卫生院、 社区卫生服务中心、 嘎查村卫生室就诊按照门诊统筹补偿比例执行， 年度不封顶； 在县级及以上公立定点医疗机构或市外公立医疗机构就诊的， 按照《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗特殊慢性病门诊补偿管理办法》 规定执行。
七、 补偿范围
新农合基金只用于参合人员 的医疗费用补偿， 下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：
1、 应当由公共卫生和计生服务项目负担的：
2、 应当从工伤保险基金中支付的；
3、 应当由第三人负担的；
4、 各种非功能性、 非治疗性美容、 整容、 矫形手术所发生的；
5、 因故意犯罪、 酗酒、 吸毒、 自杀、 自残、 斗殴等造成的；
6、 在境外就医的；
7、 超出新农合报销药品、 诊疗项目 目录范围的；
8、 各种健康体检、 医疗咨询、 医疗鉴定等费用；
9、 其他法律法规明令禁止的行为产生的医疗费用。
八、 医疗救助政策
按照《关于进一步规范完善城乡医疗救助工作的通知》（ 内民政社救[2012]179 号）文件精神， 持有效证件的农村牧区低保对象、 五保对象、 孤儿、 重度残疾人员参加新农合，个人筹资部分除五保对象和孤儿给予全额资助外， 其他救助对象每人每年按不低于个人负担参合费用的 40%给予资助。 资助资金从民政部门医疗救助基金中支出， 确保我市贫困农牧民能够全部参合。 参加
新农合的医疗救助对象， 按新农合规定报销后， 可按程序向户 籍所在地民政部门申请医疗救助。 积极建立全市民政救助对象在定点医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金一站式服务制度。
九、 本方案从 2013 年 1 月 1 日开始执行。 参合农牧民在本方案实施之前出院发生的医疗费用，执行原补偿政策。
巴彦淖尔市人民政府办公厅
2012 年 12 月 27 日
抄送：市委办公厅、 人大常委会办公厅、 政协办公厅。
巴彦淖尔市人民政府办公厅 2012 年 12 月 31 日印发
