巴政办发〔2016〕104 号
各旗县区人民政府， 市直各部门：
现将《巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险实施办法》 印发给你们， 请认真贯彻执行。
巴彦淖尔市人民政府办公厅
2016年12月26日
巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，加强城乡居民基本医疗保险基金管理， 提高参保人员医疗保险待遇水平， 根据《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》、《巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险整合方案》等有关规定， 结合我市实际，制定本办法。
第二条 建立城乡居民基本医疗保险制度遵循下列原则：
（一） 坚持广覆盖、 保基本、 多层次、 可持续的原则；
（ 二）坚持筹资及保障水平与社会经济发展水平相适应的原则；
（三） 坚持个人缴费与政府补助相结合的原则；
（四） 坚持以收定支、 收支平衡、 略有结余的原则；
（五） 坚持市级统筹、 分账核算、 风险共担的原则。
第三条 本办法适用于城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的城乡 居民， 包括农村牧区居民、 城镇非从业居民、 各级各类全日制学校在校学生、 学龄前儿童、 国家和自治区规定的其他人员，应参加巴彦淖尔市城乡居民基本医疗保险。
取得巴彦淖尔市居住证的非本市户籍城乡居民， 可自愿选择户籍所在地或居住地参保， 享受与居住地参保人员相同的医疗保险待遇。 参保地财政应比照本地参保人员给予补助。 在户籍地已参保的人员 可通过办理医疗保险关系 转移接续手续实现在居住地参保。 在户籍地除医疗保险待遇外还享受其他社会保障待遇的须在户 籍地参保。
第四条 县级人民政府为本辖区内城乡居民医疗保险工作的第一责任人。 巴彦淖尔市人力资源和社会保障局负责全市城乡居民医疗保险的行政管理工作， 旗县区人力资源和社会保障局在市人力资源和社会保障局指导下负 责本行政区域内城乡居民医疗保险的行政管理工作。 市、 旗县区医疗保险经办机构负责本辖区内城乡 居民医疗保险的经办管理和业务指导。
乡镇苏木人民政府、 街道办事处及其下辖嘎查村委会、 居民委员会、 基层人力资源和社会保障服务中心、 劳动保障站（ 所）、苏木乡 镇定点卫生院、 嘎查村卫生室具体负责辖区内城乡 居民参保登记、 信息录入、 待遇核发、 业务宣传和咨询等工作。
第五条 财政、 卫计委、 食品药品监管、 民政、 扶贫办、 地税、 教育、 公安、 残联、 审计、 保险行业协会等部门要加强沟通联系， 实现信息互通、 资源共享， 并按照各自职责协同实施本办法。
各级财政按照工作实际需求， 安排各城乡居民基本医疗保险经办机构专项工作经费。 工作经费按照参保人数每人每年 1.5 元或每年不低于 15 万元的标准列入同级政府财政预算。 工作经费不得从城乡居民基本医疗保险基金中提取。
第六条 城乡居民医疗保险结算年度为自然年度，即每年 1月 1 日 起至 12 月 31 日 止。
第二章 基金的筹集
第七条 城乡居民医疗保险基金由以下组成：
（一） 参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二） 各级财政补助；
（三） 原城镇居民医疗保险基金及新农合基金的历年结余；
（四） 利息收入及依法应纳入基金的其他收入。
第八条 城乡居民医疗保险个人缴费标准按以下方式参保缴费：
（一） 城乡居民应以个人为单位参保；
（二） 各级各类幼儿园、 中小学、 大中专院校、 职业技术学校和全日制大学在校学生以学校（ 园）为单位参保；
（三） 享受最低生活保障的居民、 丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭 60 周岁以上的老年人和未成年人等， 参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分， 由地方政府予以补贴， 补贴标准按照原政策执行。 建档立卡贫困人口， 参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分， 由财政给予补贴。 特困人员 、 纳入特困人员救助供养范围的儿童参保费用，由地方人民政府给予全额资助。
第九条 城乡居民基本医疗保险实行年度缴费制度，每年 9月至 12 月 25 日为缴费期，收缴下年度个人参保费用。
各旗县区于每年 12 月 25 日前完成城乡居民参保、 缴费、 登记、 信息录入工作， 特殊情况未能在规定时间内登记缴费参保的，可延长至次年 2 月最后一个工作日。 每年 3 月 1 日， 全市城乡 居民参保信息录入截止，参保系统关闭。 各旗县区财政局在 15 个工作日 内将个人缴费部分上划到市财政城乡 居民医疗保险基金专户。 各旗县财政补助资金于当年 4 月 15 日之前一次性缴入市财政城乡居民医疗保险基金专户。
地税部门负责城乡居民基本医疗保险费的征缴工作， 具体征缴办法由地税部门会同有关部门另 行制定。 乡镇苏木人民政府、街道办事处及其下辖嘎查村委会、 居民委员 会协助地税部门做好辖区内城乡居民医疗保险费代收代缴工作。 鼓励有条件的旗县区实行社会保障卡代扣的缴费模式。
各级财政补贴标准按国家、 自治区、 市、 旗县区的有关规定执行。
第十条 城乡居民基本医疗保险基金分为门诊统筹基金、 住院统筹基金、 大病保险基金、 准备金四部分。 其中， 准备金分为两部分。 一是风险准备金。 用于基金出现风险进行支付。 按当年筹集基金的 5%提取。 根据上年度风险金结余情况，结余额未达到标准的从当年筹集的基金中补齐，达到 5%的不再提取； 二是异地结算准备金。 根据上年度当地参保人员在市外自治区内住院发生额 105％提取。 各项基金可统筹调剂使用。
第十一条 城乡居民医疗保险基金实行财政专户管理， 专款专用， 收支两条线， 任何部门、 单位和个人不得挤占、 挪用。
第三章 医疗保险待遇
第十二条 城乡居民医疗保险基金支付范围按《内蒙古自治区基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录》、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》、《国家基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》 等文件规定执行。
第十三条 城乡居民医疗保险待遇主要包括：门诊统筹（ 含特殊慢性病）、 住院统筹（ 含重大疾病）、 大病保险。
（一） 门诊补偿政策1、 普通门诊补偿。 参保人员在门诊就诊的费用统筹起付线为 200 元， 按 50%的比例报销， 使用蒙中医药报销比例提高 15 个百分点，建档立卡贫困人口 报销比例提高 10 个百分点，年封顶线为 300 元。 苏木乡镇卫生院、 嘎查村卫生室、 社区卫生服务中心（站） 可作为门诊统筹协议管理医疗机构， 为参保居民提供门诊就医服务。
2、 门诊小手术补偿政策。 参保人员 门诊小型手术费用， 起付线 300 元，报销比例 70％，封顶 1200 元。
3、 慢性病门诊补偿政策由市人力资源和社会保障局另 行制定。
（二） 住院补偿政策
（1）起付线、 报销比例、 封顶线。
（2） 新生儿、 学龄前儿童、 未成年人、 在校学生市内住院起付线 100 元/人、 转市外就医起付线 200 元/人， 报销比例、 封顶线同上表。
（3）贯彻落实内蒙古自治区人民政府《关于扶持和促进蒙医药中医药事业发展的决定》 精神， 参保人在市域内定点公立蒙医中医医疗机构就诊，较其他同级医疗机构降低报销 起付线40％， 各类医疗机构使用目录内中医药、 诊疗项目报销比例提高10%，使用蒙医药、 诊疗项目报销比例提高 15%。 以上各项累加补偿比例不得高于 90%。
（4）参保特困供养人员、 孤儿、 残疾人（指伤残等级鉴定为一、 二级） 凭有关部门颁发证件，实行零起付线住院补偿。
建档立卡的城乡 贫困居民， 起付线降低 50％， 报销比例提高 5％。 其他属于民政部门医疗救助对象的参保居民发生的医疗费用由其户籍所在地的民政部门按相关政策予以救助。
（5）新生儿父母任意一方参加巴彦淖尔市内基本医疗保险并按规定缴费的， 新生儿出生前在父母任意一方参保地办理参保登记手续， 即视同新生儿参加城乡居民基本医疗保险， 免缴当年参保费用， 发生的医疗费用可通过登记地城乡 居民基本医疗保险基金予以报销， 次年以新生儿本人身份缴费参保。
（6）参保城乡居民生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围， 享受分娩财政补助政策的， 其财政补助后剩余生育医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按规定报销。
参保孕产妇正常分娩、 难产、 剖宫产产生的医疗费用按照正常住院比例报销，报销最高限额按职工生育保险标准执行。
（7）对符合居民大病商业保险理赔或民政部门医疗救助的参保患者， 出院后原则上由城乡居民医疗保险先行补偿， 并向参保人提供“与原件核对一致” 并加盖公章的发票复印件到其他部门获取补偿。 特殊情况下， 城乡 居民医疗保险经办机构也可使用商业保险公司注明“与原件核对一致” 并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参保居民进行补偿。
（8） 参保人同一年度内在市、 旗县区的定点医疗机构第二次及二次以上住院的， 住院起付线降低 100 元。 起付线年度内累计达到 3000 元， 当年住院不再设起付线。
（9）市外转诊备案制度由市人力资源和社会保障局另行制定。
（三） 城乡居民大病保险补助政策另行制定。
第十四条 下列医疗费用不纳入城乡居民医疗保险基金支付范围：
（一） 应当由公共卫生和计生服务项目负担， 因非病理原因终止妊娠的， 以及不符合国家计划生育政策的医疗费用；
（二） 应当从工伤保险基金中支付的；
（三） 应当由第三责任人负担的；
（四） 因犯罪、 酗酒（含酒驾）、 吸毒、 自杀、 自残、 斗殴、医疗事故等造成的；
（五） 境外就医的；
（六）“三个目 录” 外的费用；
（七） 各种健康体检、 医疗咨询、 医疗鉴定、 非疾病纯康复治疗住院的费用；
（八） 国家和自治区相关法律法规、 规章及政策性文件规定不予报销的其他情形。
第四章 医疗保险服务管理
第十五条 统一基本医疗保险目录。 城乡居民基本医疗保险实行全区统一的基本医疗保险药品目录、 诊疗项目和医疗服务设施标准。
第十六条 医疗保险服务机构管理。 各旗县区要根据城乡居民基本医疗保险管理服务的实际和参保人员就医需要， 合理确定本旗县区内协议管理的定点医药服务机构，不断完善协议管理，加强日常监督检查， 实行动态管理， 全面推进智能监控管理， 做到宽进、 严管、 劣退。 建立城乡居民基本医疗保险信用等级评定制度， 纳入协议管理的医药机构、 医疗保险执业医师、 医疗保险经办机构和参保居民应规范参与 城乡 居民基本医疗保险管理和服务， 自觉履行诚信义务。
第十七条 推进付费方式改革。 按照全区医药卫生体制改革统一部署， 推进分级诊疗、 签约服务、 日间手术、 临床路径等医改政策的落实。 全面推行总额预算付费管理下的按病种(病组)付费、 按人头付费、 按床日付费等支付方式改革， 完善医疗机构补偿机制， 引 导医疗机构主动控制成本， 规范诊疗行为。 鼓励经办机构与协议管理的医疗机构开展谈判协商， 建立风险分担和激励约束机制， 充分调动医疗机构和医务人员 合理控制医疗费用的积极性。
第十八条 加强信息化建设。 按照“标准统一、 资源共享、数据集中、 服务延伸” 的原则， 整合城乡居民基本医疗保险信息网络和数据资源， 逐步实现城乡 居民基本医疗保险信息系 统统一。 全面开展第二代社会保障卡制发和应用工作， 已经发放的居民健康卡可以与社会保障卡并行使用， 逐步与社会保障卡互通融合。
第五章 基金监督管理
第十九条 城镇居民医保基金和新农合基金合并为城乡 居民基本医疗保险基金， 建立统一的城乡 居民基本医疗保险制度， 实行城乡 居民基本医疗保险市级统筹， 统一管理方式， 基金执行国家统一的财务制度、 会计制度和预算管理制度。 建立健全内部管理制度， 建立财政、 经办机构和银行的收缴对账制度， 加强基金收支管理。
财政、 审计等部门按照各自职责， 依法对城乡居民基本医疗保险基金实施监督； 社会保险行政部门对城乡居民基本医疗保险基金收支、 管理和使用情况进行监督检查， 检查结果应定期向社会公开，接受社会监督。
第二十条 全市城乡居民基本医疗保险基金由市城乡居民基本医疗保险经办机构进行综合管理。 市城乡居民基本医疗保险经办机构具体负责全市城乡 居民基本医疗保险基金征缴和收支全过程的管理监督， 核定城乡居民参保信息， 监管全市定点医疗机构， 监管并核算参保城乡居民就医费用补偿等工作。 各旗县区城乡 居民基本医疗保险经办机构主管本辖区城乡 居民基本医疗保险经办工作， 负责办理城乡居民参保登记、 核定、 落实本级财政补助资金、 监管本辖区内定点医疗机构、 办理参保城乡居民就医费用补偿审核等工作。
第二十一条 市财政设立市城乡居民基本医疗保险基金专户和市经办机构城乡居民基本医疗保险基金支出户， 各旗县区财政设立旗县区城乡 居民基本医疗保险基金专户和旗县区经办机构城乡居民基本医疗保险基金支出户 。
第二十二条 实行总额预警拨付， 按月拨付， 按月清算。 市旗县区城乡居民医疗保险经办机构严格按照总额预算协议对定点医疗机构申请的当月拨付基金按月预警拨付。
各旗县区城乡 居民基本医疗保险经办机构和市直定点医疗机构每月 1 日前向市城乡居民基本医疗保险经办机构上报用款申请， 市城乡居民基本医疗保险经办机构根据抽审审核结果核算各旗县区基金支出额度， 汇总后于每月 10 日前报市财政局。 市财政局审定后在每月 15 日前拨付资金到市城乡居民基本医疗保险经办机构和各旗县区城乡 居民基本医疗保险经办机构， 市城乡居民基本医疗保险经办机构和各旗县区城乡居民基本医疗保险经办机构在收到拨款后的 5 个工作日内将基金拨付到辖区内各定点医疗机构。
第二十三条 市城乡居民基本医疗保险经办机构与各旗县区城乡居民基本医疗保险经办机构年初签订基金管理责任状， 实行责任目 标管理。 各旗县区完成全年城乡居民参保任务并严格按照医疗保险制度执行的， 支出如出现缺口， 造成基金临时周转困难，可向市城乡居民医疗保险经办机构和市财政申请使用风险金， 第二年如数归还。 风险金使用不得超过当地提取额度。 如各旗县区未完成全年城乡 居民参保任务， 支出出现缺口 由旗县区自行承担。 各旗县区在基金安全管理过程中， 要严格按照以收定支的原则，加强费用控制管理。
第六章 法律责任
第二十四条 任何组织或个人均有权举报、 投诉定点医疗机构、 医疗保险经办机构、 相关部门工作人员及参保居民违反基本医疗保险有关规定的行为。
第二十五条 医疗保险经办机构、 医疗机构以及药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、 伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由医疗保险行政主管部门依据《社会保险法》第八十七条的规定处理。
第二十六条 城乡 居民以欺诈、 伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的， 由医疗保险行政主管部门依据《社会保险法》 第八十八条的规定处理。
第二十七条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的， 由医疗保险行政主管部门依据《社会保险法》 第八十九条的规定处理：
（一） 未履行医疗保险法定职责的；
（二） 未将医疗保险基金存入财政专户的；
（三） 克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；
（四） 丢失或者篡改缴费记录、 享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、 个人权益记录的；
（五） 有违反社会保险法律、 法规的其他行为的。
第二十八条 违反《社会保险法》 有关规定， 隐匿、 转移、侵占、 挪用医疗保险基金或者违规投资运营的， 由医疗保险行政主管部门、 财政部门、 审计机关依据《社会保险法》 第九十一条的规定处理。
第七章 附 则
第二十九条 城乡居民医疗保险缴费标准和待遇标准随着社会经济发展和城乡居民医疗保险基金运作状况适时调整。 调整方案由市人力资源和社会保障局会同有关部门提出， 报市政府批准后实施。
第三十条 突发性流行疾病和自然灾害等因素造成城乡 居民医疗保险基金缺口的，由地方政府综合协调解决。
第三十一条 本办法自 2017 年 1 月 1 日 起执行。 原城镇居民基本医疗保险制度和新型农村牧区合作医疗制度与 本办法规定不一致的， 以本办法为准。 在实施过程中， 如国家、 自治区出台新政策按新政策执行。
巴彦淖尔市人民政府办公厅文电处 2016 年 12 月 28 日 印发
