各旗县区人民政府， 市直各部门：

　　经市政府研究同意， 现将《巴彦淖尔市城镇居民大病保险实施办法》 印发给你们，请认真贯彻执行。

巴彦淖尔市人民政府办公厅

2015 年 11 月 12 日

巴彦淖尔市城镇居民大病保险实施办法

　　城镇居民大病保险（以下简称大病保险） 是在基本医疗保障的基础上， 对大病患者的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。 根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57 号） 和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于全面实施城乡 居民大病保险的实施意见》（ 内政办发[2015]102 号）文件精神，结合我市实际， 特制定本办法。

　　第一章 总 则

　　第一条 大病保险坚持的基本原则

　　（一） 坚持以人为本、 保障大病。 建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性， 着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、 因病返贫。

　　（二） 坚持统筹协调、 政策联动。 加强基本医保、 大病保险、重特大疾病医疗救助、 疾病应急救助、 商业健康保险和慈善医疗援助等制度的衔接， 发挥协同互补作用， 形成保障合力。

　　（三） 坚持政府主导、 专业承办。 强化政府在制定政策、 组织协调、 监管管理等方面职责的同时， 采取商业保险机构承办大病保险的方式， 发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势， 提高大病保险运行效率、 服务水平和质量。

　　（ 四） 坚持稳步推进、 持续实施。 大病保险保障水平要与经济社会发展、 医疗消费水平和社会负担能力等相适应。 强化社会互助共济， 形成政府、 个人和保险机构共同分担大病风险的机制。 坚持因地制宜、 规范运作， 实现大病保险稳健运行和可持续性发展。

　　第二章 大病保险筹资机制

　　第二条 城乡居民大病保险全面实行市级统筹， 实行统一政策，统一管理，统一待遇， 提高保障能力和抗风险能力。

　　第三条 大病保险资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中列支，参保城镇居民个人不缴费。

　　第四条 综合考虑全市城镇居民医疗保险基金筹资能力、 大病医疗费用情况、 基本医疗保险待遇水平等因素， 确定大病保险筹资标准。 按照不低于上年度城乡居民基本医保人均筹资标准的5%筹集，城镇居民大病保险筹资标准为每人每年 30 元。 以后年度的筹资标准根据城镇居民大病保险当 年实际净赔付率情况进行调整。

　　第三章 大病保险保障内容

　　第五条 大病保险保障对象为城镇居民基本医保的参保人员， 保障内容为个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入部分， 由大病保险分段按比例补偿。 根据我市城镇居民的收入水平， 综合确定大病保险的起付线为 2 万元。

　　第六条 合规医疗费用是指实际发生的合理医疗费用。 具体包括： 在定点医疗机构发生的符合《内蒙古自 治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目 录》、《国家基本医疗保险诊疗项目目录》、《国家基本医疗保险医疗服务设施项目范围》 的医疗费用；实施按病种付费的， 在物价部门核定病种收费价格范围内的实际医疗费用； 对部分重特大疾病， 经人力资源和社会保障等部门确定的病种及其临床治疗必需的医疗费用。

　　第七条 大病保险具体支付比例为： 参保城镇居民一个自然年度内发生的合规医疗费用基本医保支付后个人承担累计超过2万元以上至 5 万元的（含 5 万元）， 按 60%赔付；5 万元以上至基本医保封顶， 按 70%赔付； 基本医保封顶 12 万元以上的合规医疗费用按 80%赔付。

　　第八条 大病保险赔付封顶 8 万元。

　　第四章 大病保险承办方式

　　第九条 城镇居民大病保险以旗县区为投保单位， 由市人力资源和社会保障局牵头通过公开招标的方式在市内确定具有开展大病保险业务资质的商业保险机构承办全市城镇居民大病保险业务， 由市医保经办机构与商业保险机构商定统一的承办合同文本， 旗县区医疗保险经办机构为当地参保城镇居民投保并签订保险合同。

　　第十条 保险合同需明确双方的责任、 权利和义务。

　　（一） 商业保险机构以保险合同形式承办大病保险， 承担经营风险， 按合同约定自 负盈亏。 合作期限为 3 年（含试行期一年），3 年后重新通过招标或比选确定大病保险承办机构。 大病保险合作期限内，保险合同一年一签。

　　（二） 大病保险合同内容可按年度根据实际运行情况适时调整。

　　（三）因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况， 医疗保险经办机构有权提前单方面终止或解除合作， 并报请相关部门依法追究责任。

　　第十一条 建立大病保险资金动态调整机制。 遵循“收支平衡、 保本微利” 的原则， 将商业保险机构盈利率控制在 5%以内。对超额结余及政策性亏损建立相应的动态调整机制。 大病保险出现超过合同约定的结余全部返还基本医保基金； 由于城镇居民基本医保政策调整等原因给商业保险机构带来的亏损， 由城镇居民基本医保基金和商业保险机构分摊， 具体分摊比例应在保险合同中载明。

　　第十二条 商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算， 确保资金安全， 保证赔付能力。 大病保险资金收入按国家规定免征营业税， 免征保险业务监管费，2018 年前免征保险保障费。

　　第十三条 发挥商业保险机构网络优势， 简化报销手续， 推动异地医保即时结算。 大病保险承办机构负责开发大病保险理赔结算软件， 统一数据标准， 实现与社会保险信息管理系统的信息互联互通， 为大病保险承办机构及时掌握大病患者诊疗情况、 开展巡查和理赔即时结算创造条件。 结算报销时， 各定点医疗机构应同时提供基本医疗保险和大病保险“一站式” 即时结算服务；对异地就医的， 各级医疗保险经办机构与大病保险承办机构应提供“一站式” 即时结算服务，确保群众及时获得大病保险服务。

　　第五章 组织实施与监督管理

　　第十四条 市政府做为大病保险的责任主体， 全面负责大病保险工作的领导和监督， 市人力资源和社会保障、 发展改革、 卫计委、 财政、 民政、 审计、 金融办等部门作为推进大病保险工作的协调配合单位， 要加强对大病保险的监管， 各负其责， 协同配合，切实保障参保人合法权益。

　　（一）市人力资源和社会保障部门作为城镇居民基本医疗保险职能主管部门， 要主动会同各成员 单位通过日常抽查、 建立投诉受理渠道等方式， 加强对大病保险经办服务行为的监督检查，预防和杜绝少赔、 漏赔、 滥赔和赔付不及时等现象， 督促大病保险承办机构按合同约定提高服务质量和水平， 维护参保人的信息安全， 防止信息外泄和滥用，及时查处违法违约行为。

　　（二）财政部门负责制定利用城镇居民基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法， 加强基金管理。

　　（三） 民政部门在城镇居民大病保险启动后， 要做好与重特大疾病医疗救助政策的衔接工作。

　　（四）审计部门负责按规定对大病保险资金运行等情况进行审计。

　　（五）建立各级医疗保险主管部门和大病保险承办机构大病保险争议调解机制， 及时解决大病保险经办服务过程中出现的矛盾和问题。 各级医疗保险经办机构要建立保证金制度， 强化日常监督和考核管理工作。 大病保险承办机构违反合同约定或存在违规行为， 由医疗保险监管部门报请市医改领导小组在全市范围内通报， 被通报的大病保险承办机构五年内不得在本市内参与大病保险投标活动。

　　第十五条 强化对医疗机构和医疗费用的控制。 各级各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理， 严控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。

　　（一） 卫计委要加强对医疗机构、 医疗服务行为和质量的监管。 大病保险承办机构要充分发挥医疗保险机制的作用， 与人力资源和社会保障局密切配合， 加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

　　（二） 定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范， 根据参保人的病情， 合理选择诊疗项目， 合理用药， 严格控制目录外医疗费用， 遵守医疗保险制度规定， 严格执行逐级转诊制度， 积极配合大病保险承办机构开展巡查和监控， 依法提供相关资料。

　　第十六条 各医疗保险经办机构和承办大病保险的商业保险机构要建立大病信息通报制度， 支持商业健康保险信息系统与基本医保、 医疗机构信息系统进行必要的信息共享。 采取多种形式定期将大病保险合同内容及筹资标准、 起赔标准、 赔付比例、 净赔付率、 赔付流程、 结算效率、 年度收支等情况向社会公布， 广泛接受社会监督。

　　第十七条 各级各相关部门要在市医改领导小组的领导下，按职责分工， 细化配套措施， 密切沟通协作， 建立大病保险工作协调推进机制， 加强对大病保险工作的政策宣传、 舆情跟踪、 协调服务和督促指导， 形成工作合力，确保大病保险顺利推进。

　　第六章 附 则

　　第十八条 本办法由市人力资源和社会保障局组织实施并负责解释。

　　第十九条 本办法自发文之日起施行。