巴彦淖尔市城镇职工基本医疗

保险市级统筹实施方案

为加强和完善城镇职工基本医疗保险制度，提高统筹层次，增强保障功能，根据《中华人民共和国社会保险法》《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》等文件精神，结合我市城镇职工医疗保险运行实际，特制定本实施方案。

一、总体要求

（一）目标任务

在全市范围内建立统一的城镇职工医疗保障制度，实现全市城镇职工基本医疗保险的筹资标准统一、待遇标准统一、基金收支管理统一、经办流程统一、定点管理统一、信息系统统一，使制度更加健全和完善，基金监管更加规范，保障功能更加全面，支付标准、支付能力得到更好的提升。

（二）基本原则

——坚持政府主导推进的原则，精心组织、稳步实施。

——坚持医疗保险基金统一管理的原则，提高基金抵御风险的能力。

——坚持以人为本的原则，提高医疗保障服务管理水平，方便职工就医，回应职工关切。

——坚持筹资标准、待遇水平与经济发展相适应的原则，体现适度保障。

——坚持以收定支，收支平衡，略有节余的原则，保证基金安全。

二、市级统筹的范围

（一）参保人群范围

巴彦淖尔市行政区域内的城镇各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位在职职工和退休人员，个体工商户及其从业人员和灵活就业人员，应当参加城镇职工基本医疗保险。    

（二）市级统筹项目范围

1.城镇职工基本医疗保险；

2.城镇职工大额补充医疗保险；

公务员医疗补助基金暂不实施市级统筹。

三、政策措施

（一）统一城镇职工医疗保险筹资标准

1.参保职工和用人单位参加城镇职工基本医疗保险筹资标准。在职职工个人以上年本人工资额的2％缴纳基本医疗保险费；用人单位按本单位上年度职工工资总额的6％缴纳基本医疗保险费。用人单位上年度职工平均工资低于上年度全市社会平均工资80%的，以上年度社会平均工资80％为缴费基数。用人单位上年度职工平均工资高于上年度全市社会平均工资300%的，以上年度社会平均工资300％为缴费基数。

2.无雇工的个体工商户和灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险筹资标准。无雇工的个体工商户和未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及灵活就业人员以上年度社平工资为缴费基数，缴费比例为8％或4.9％。

3.生育医疗保险并入城镇职工基本医疗保险筹资标准。用人单位按以上标准增加缴费比例0.1%或0.5%，用于女职工生育医疗费用及生育津贴支出（行政单位、财政全额及差额事业单位增加0.1%享受生育医疗费报销，自收自支事业单位、企业增加0.5%享受生育医疗费用报销和生育津贴待遇），灵活就业人员可自愿选择增加0.1%的比例缴费，享受生育医疗费报销。

4.城镇职工基本医疗保险免缴费标准。2016年前参加城镇职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄，实际缴费年限+视同缴费年限（2000年医保制度正式实施前的工龄视同缴费年限）满30年（其中实际缴费年限累计满15年）的；无视同缴费人员，实际缴费年限累计满20年的，退休后不再缴纳医疗保险费。2016年及之后参保人员，实际缴费年限累计满25年，退休后不再缴纳医疗保险费。

2012年前退休未达到医保缴费全免标准的，仍按免缴个人2%的规定执行，达到全免标准按全免人员核定。

5.城镇职工大额补充医疗保险筹资标准。大额补充医保每人每年缴纳100元，其中用人单位缴纳60元（财政全额单位由财政缴纳，差额单位由本单位缴纳），个人缴纳40元。个体工商户和灵活就业人员全部由个人缴纳。

参保单位及个人可按年度申报核定缴纳城镇职工医疗保险费，也可选择按季或按月申报核定缴费。

（二）统一城镇职工基本医疗保险待遇标准

1.个人账户计入标准

参保职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户。用人单位缴纳的6%医疗保险费，在职职工按上年本人缴费工资的1.1%计入个人账户，退休人员以当地上年平均养老金为基数（上年平均养老金额度由人社部门提供），按3.1%计入个人账户。关闭破产企业退休人员，已经执行不同时期一次性缴费标准的（含逐年缴费450元），个人账户划入标准按原政策执行。

2.城镇职工基本医疗保险统筹支付标准

（1）住院统筹补偿标准

一、二级医院二次以上住院起付线为200元，三级医院为300元，转外二次以后为600元。参保职工一个年度内住院起付线累计达到上年社会平均工资10％的，不再设起付线。

65周岁及以上参保人员及文革伤残人员，报销比例在上述基础上，增加3％（不含异地就医，65周岁与文革伤残不累计待遇）。

（2）大额补充医疗保险补偿标准

基本医保支付额度年度累计在30000元到50000元的，个人承担合规费用补偿40％；基本医保支付累计50000元以上至基本医疗保险支付达到最高支付限额的，个人承担合规费用补偿50％；超过基本医疗保险最高支付限额以上的合规医疗费用，本地定点医院按85％报销，转外按75％报销。大额补充医疗保险最高支付限额为30万元。

（三）统一城镇职工基本医疗保险基金收支管理 (含职工生育保险)

1.基金征收方式。调整城镇职工医保基金收入预算级次，将各旗县区税务部门征收的城镇职工医保基金收入调整为市级预算收入，取消旗县区财政局城镇职工医保基金专户（临河区城镇职工医保公务员医疗补助及门诊统筹收入账户保留）。参保单位在每月20日前按筹资标准申报缴费，医保经办机构在每月30日前完成核定缴费，税务部门以医保经办机构核定额按地市级入库级次征收。

2.累计结余与欠费处置。到2019年底城镇职工医保基金累计结余，要由市医疗保障局、市财政局、市税务局、市审计局四部门审核确认，市审计局出具审计报告，四部门共同备案后，上划至市财政城镇职工医保基金专户并分旗县区记帐。经四部门审核确认备案后的累计结余额作为该经办机构城镇职工医保基金结余指标，可用于弥补以后年度应由市本级或对应旗县区财政负担的医保基金支出缺口。为确保医保基金安全，自本实施方案印发之日起至基金正式上划至市财政局，各旗县区使用城镇职工医保累计结余的，须报请市医疗保障、财政部门同意。截至2019年底，旗县区历年欠缴医保费由旗县区政府制定3年期还款计划，逐年上解至市级城镇职工医保基金专户。对不能按计划足额缴入的旗县区，市财政部门将相应扣减该旗县区医保支付资金。

3.基金征收保证机制。医保基金市级统筹后，由旗县区财政承担的机关事业单位城镇职工医疗保险费，每年须足额列入旗县区财政预算；行政事业单位与企业按相同方式核定缴费，税务部门按时征收入库。市财政对入库基金按旗县区分帐核算。未足额列入年度旗县区财政预算的或单位未及时按要求缴纳费用的，市财政局将扣减该旗县区的医保支付资金。

4.基金拨付保证机制。市财政局按市医疗保障局提供的年度支出计划，在每季度首月5日前按季预拨基金至市城镇职工医疗保险基金支出户。市城镇职工医疗保险基金支出户在财政预拨款到位5个工作日内预拨付基金至市本级和各旗县区城镇职工医保基金支出户。市本级、旗县区医保经办机构按月将应支付的费用拨付至定点医药机构。

旗县区医疗保障局每月将实际支出数据连同支出明细在每月10日前一并报市医疗保障局、市财政局审核，每季度分析收支余情况及基金运行情况，并于4月20日、7月20日、10月20日、次年1月20日前报市医疗保障局、市财政局。市医保局、市财政局和旗县区医保局要在下年度1月31日前完成对预拨基金与实际支出的清算工作。

市医疗保障局要按照以收定支，收支平衡，略有节余的原则制定年度支出计划。本方案出台后首年，全市统筹基金计划支出总额不得超出当年统筹基金收入的95%，剩余5%做为市级统筹储备金。以后年度在保证储备金占当年预算统筹基金5%比例的范围内制定全年支出计划。

5.监督考核机制。市医疗保障、财政、税务部门联合向旗县区下达城镇职工医保参保扩面任务、医保基金征收任务和医保基金支出总额预算指标。市医疗保障局负责对旗县区医疗保障局的扩面征缴、基金预算管理、待遇支付、定点医药机构监管等工作任务实行量化考核，强化旗县区医疗保障管理责任（具体办法由市医疗保障局另行制定）。

6.超支补偿机制。年度内市本级或旗县区经办机构医保基金支出超出年度支出计划的，在本经办机构当年应收基金足额征收、历年欠费按要求比例上划的前提下，可用本经办机构经备案的医保基金累计结余支付，累计结余不足支付由市级统筹储备金与旗县区财政各负担超支部分的50％。全市医保基金承担50%超支部分与旗县区年度工作任务目标考核挂钩，考核不合格全市基金不予负担缺口。如旗县区当年应收基金未能足额征收，则由欠费旗县区补足基金应收未收及历年欠费按要求上划部分后，按市与旗县区分担比例负担，如未能补足，则自行负责。

全市医保基金整体出现收支缺口，由市级与超支旗县区财政按2：8的比例分别负担。并由市医疗保障局报请市政府调整政策。

（四）统一经办管理。执行统一的业务经办工作流程和服务规范。推进实现一站式、一窗式服务模式，加强医疗保障公共服务标准化、信息化和便捷化建设。健全市旗县区经办管理服务网络，实现一体化管理。    （五）统一定点管理。执行统一的各类各级定点医药机构协议文本和考核办法，明确权利责任义务，细化违约情形及相应处理措施。加强对定点医药机构医保协议签订管理和协议执行监管。

（六）统一信息系统。充分依托现有信息系统，加强部门间信息共享，满足基金统收统支管理要求，为统一规范基本政策以及经办管理、定点管理提供支撑。

四、工作要求

（一）提高认识。开展城镇职工基本医疗保险市级统筹是深化医药卫生体制改革、推进城镇职工基本医疗保险制度建设的重要内容。各地要充分认识城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的重要性、紧迫性和艰巨性，把这项工作作为今后一个时期推动医疗保障制度建设的重点来抓，高度重视，周密安排，精心组织，加强指导，积极推进。

（二）明确职责。各有关部门要各司其职，密切配合，共同做好城镇职工基本医疗保险市级统筹工作。市医疗保障部门要加强对市级统筹工作的指导，妥善处理市级统筹推进过程中出现的矛盾，做好市级统筹政策与现行制度的平稳衔接。市财政部门负责全市医保基金的监督管理和预决算工作，保证城镇职工医保基金及时入库和拨付。市税务部门负责全市医保基金征收工作，协助市医疗保障部门做好参保扩面工作，确保参保单位和个人便利缴费，基金应收尽收。市场监管、公安等部门要配合医疗保障部门定期对基金支付及管理等环节开展监督检查，确保基金安全。市卫健委要加大对医疗机构的管理力度，加强紧密型医疗联合体建设，引导参保人员合理有序就医，降低医保基金风险。市审计局要做好统筹前后基金的审计工作。各旗县区医疗保障局在当地人民政府领导下负责本旗县区医疗保障工作。

（三）目标考核。市政府将把城镇职工基本医疗保险市级统筹工作纳入对各旗县区政府工作目标责任制度考核范围，每年对各旗县区城镇职工基本医疗保险政策执行情况、市级统筹目标任务完成情况和基金预算编制执行情况进行考核，并建立市级统筹考核奖惩机制。

本方案由巴彦淖尔市医疗保障局负责解释。

本方案从2020年1月1日起实施，同时废止《巴彦淖尔市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（巴政办发〔2014〕50号）。 

巴彦淖尔市人民政府办公室文电科          2020年5月22日印发